استمارة طلب التأشيرة
وثيقة «استمارة طلب التأشيرة». تضم حوالي 3 صفحة. الجمهوريــــــــة الجـزائــــــــرية الديمقـــراطيــــــــــة الشعبيــــــــــة واليــــة .................. : الدائرة االداريــة /دائــرة ....................: استمارة طلــب التأشيــــــرة اطار مخصص لالدارة طلــب التأشيــــــرة الموافقة رقم .………………………. : الذهاب و االياب مقدمة يوم………………………….. : تمديد االقامة صالحة لسفر أو عدة أسفار……………..: الذهاب النهائي المدة………..………………………: االتجاه ................................................: االسم……………………………………………………………………………………..: االسم العائلي للمرأة…………………………………………………………………………: اللقب……………………………………………………………………………………..: تاريخ و مكان الميالد..………………………………………………………………………: ابن ……………..……………………………..:و………………………………………: الجنسية األصلية……………………………………………………………………………: الجنسية الحالية…...………………………………………………………………………..: العنوان في الجزائر………………………………………………………………………….: المهنة…………………………………………………………………………………….: تاريخ الدخول الى الجزائر…………………………………………………………………….: رقم جواز السفر …………………………………:صادر يوم....……………………………..: من طرف ………………………………………:صالح الى....……………………………..: تاريخ الخروج...……………………………………………………………………………: مكان الخروج………………………………………………………………………………: المكان المقصود (االتجاه)……………………………………………………………………:. تاريخ العودة………………………………………………………………………………: الحالة العائلية……………………………………………………………………………...: عدد االطفال………………………………………………………………………………..: السن……………………………………………………………………………………..: عدد األطفال الذين سيرافقونك في السفر………………………………………………………...: أسباب السفر………………………………………………………………………………: ان امضائي يلزم مسؤوليتي و يجعلني موضوع المتابعات المقررة من طرف القانون اذا كانت هناك تصريحات مزيفة. حرر بـ .........................في ................................. امضاء المعني باألمر اطار مخصص لالدارة األوراق المقدمة………………………………………………………………….: بطاقة االقامة (الوصل) رقم………………………………………………………..: صالحة من……………………...........:الى……………………………………..: الصادرة عن……………………………………………………………………: سلم يوم………………………: من طرف السيد(ة)……………....: Sureté de Wilaya de :…………………………… Sureté de Daïra/CA de :………………………… Demande de Visa Sortie et retour Sortie définitive Prolongation Nom :……………………………………………. Née :………………………………. Prénoms :……………………………………………………………………………… Date et lieu de naissance :…………………………………………………………….. Nationalité actuelle :…………………… Nationalité d’origine :…………………… Profession :…………………………………………………………………………….. Carte de résident n° :…………………………….Délivrée le :…………………….... Par :……………………………………………….Valable au :…………………….... Passeport n° :……………………………………..Délivré le :……………………….. Situation familiale :…………………………………………………………………… Nombre d’enfants :……………………………………………………………………. Age :……………………………………………………………………………………. Point de sortie :………………………………………………………………………... Destination :……………………………………...Date de sortie :………………….... Motif de voyage* Voyage pour affaires Raisons familiales Déplacement administratif Autre Précisez : …………………………………………………………………………... * Joindre les pièces justificatives A : . ………….. Le : ………………….. Le Commissaire de police
idara
الرافع
…........ : الدائرة االداريــة /دائــرة ....................: استمارة طلــب التأشيــــــرة اطار مخصص لالدارة طلــب التأشيــــــرة الموافقة رقم .………………………. : الذهاب و…