استمارة استرجاع مصاريف العمرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم الحج والعمرة‬

‫استمارة اسرتجاع مصاريف العمرة‬ ‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ر‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعتمر‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر البيومرتي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الرحلة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم الوكالة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل أو االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الحجز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الرحلة‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬سبب طلب االسرتجاع‪:‬‬ ‫☐ إلغاء الرحلة من طرف الوكالة‬ ‫☐ ظروف صحية أو طارئة‬ ‫☐ رفض التأشرية‬ ‫☐ وفاة املعتمر أو أحد أقاربه‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬املبلغ املدفوع‪**:‬‬ ‫‪ -‬القيمة اإلجمالية املدفوعة‪ ..................................................... :‬دج‬ ‫‪ -‬طريقة الدفع‪ ☐ :‬نقًد ا ☐ تحويل بنكي ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬هل تم استالم جزء من الخدمات؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم تقديم طلب سابق؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ وصل الدفع أو التحويل‬ ‫☐ نسخة من عقد الحجز أو االتفاق‬ ‫☐ شهادة طبية أو وثيقة إثبات السبب (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب اسرتجاع املبلغ املدفوع وفًق ا لإلجراءات القانونية والتنظيمية‬

‫املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املعتمر‬ ‫ختم الوكالة (إن وجد)‬