استمارة طلب بطاقة مهنية للمحامين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫منظمة املحامني لـ‪..................................................... :‬‬ ‫الهيئة الوطنية للمحامني‬

‫استمارة طلب بطاقة مهنية للمحامي‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬

‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫البيانات املهنية‪:‬‬

‫‪ -‬رقم التسجيل في جدول املحامني‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬محاٍم ممارس ☐ محاٍم مساعد ☐ محاٍم معتمد لدى املحكمة العليا‬ ‫‪ -‬املكتب املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد سنوات املمارسة‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك الحصول على بطاقة مهنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬تاريخ آخر بطاقة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من شهادة التسجيل في جدول املحامني‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬ ‫☐ وصل دفع حقوق البطاقة املهنية‬ ‫☐ طلب خطي موجه إلى السيد نقيب املحامني‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب إصدار ‪ /‬تجديد بطاقيت املهنية كمحاٍم معتمد‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬