استمارة طلب تجديد اعتماد خبير مترجم محلّف

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫مجلس قضائي‪..................................................... :‬‬ ‫نيابة الجمهورية ‪ /‬كتابة الضبط‬

‫استمارة طلب تجديد اعتماد خبري مرتجم محّل ف‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان املهين‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني املهين‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات االعتماد السابق‪**:‬‬ ‫رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ بداية االعتماد السابق‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخ نهاية االعتماد‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اللغة أو اللغات املعتمدة‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ إنجلزيية ☐ أخرى‪......................... :‬‬ ‫الجهة القضائية التابعة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬سبب التجديد‪**:‬‬ ‫☐ انتهاء مدة االعتماد‬ ‫☐ استمرار النشاط القضائي كمرتجم محّل ف‬ ‫☐ عدم وجود مانع قانوني أو تأدييب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من قرار االعتماد السابق‬ ‫☐ شهادة حسن السرية والسلوك املهين‬ ‫☐ تقرير موجز عن النشاط القضائي خالل فرتة االعتماد السابقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬ترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم بمواصلة أداء مهامي وفًق ا ألحكام‬ ‫القانون املنظم ملهنة الخربة القضائية والرتجمة املحّل فة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬