استمارة طلب اعتماد مكتب توثيق جديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫مديرية الشؤون املهنية القضائية‬ ‫مجلس قضائي‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب اعتماد مكتب توثيق جديد‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل املهين كُم وثق‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ االعتماد الرسمي‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬موثق رئييس ☐ موثق مساعد ☐ مرشح لالعتماد‬

‫**‪ .2‬معلومات املكتب املقرتح‪**:‬‬ ‫العنوان الكامل للمكتب‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني املهين‪..................................................... :‬‬ ‫نوع املكتب‪ ☐ :‬فردي ☐ مشرتك ☐ تابع ملكتب سابق‬ ‫تاريخ بداية النشاط املقرتح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة القضائية التابعة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬مربرات فتح املكتب الجديد‪**:‬‬ ‫☐ تغطية منطقة غري مغطاة‬ ‫☐ توسع مهين‬ ‫☐ تحويل من مكتب سابق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من قرار االعتماد كُموثق‬ ‫☐ شهادة عدم االنتماء إلى مكتب آخر‬ ‫☐ عقد إيجار أو ملكية مقر املكتب‬ ‫☐ مخطط هنديس للمقر (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام التنظيم القانوني ملهنة‬ ‫التوثيق‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬