استمارة طلب ترخيص بمزاولة مهنة التوثيق المؤقتة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫مديرية الشؤون املهنية القضائية‬ ‫مجلس قضائي‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب ترخيص مؤقت بمزاولة مهنة التوثيق‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬املؤهالت القانونية واملهنية‪**:‬‬ ‫☐ شهادة الكفاءة املهنية في التوثيق‬ ‫☐ شهادة جامعية في الحقوق‬ ‫☐ خربة مهنية كمساعد موثق ملدة‪ ............ :‬سنوات‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬سبب طلب الرتخيص املؤقت‪**:‬‬ ‫☐ انتظار صدور قرار االعتماد النهائي‬ ‫☐ تغطية شغور مؤقت في منطقة معينة‬ ‫☐ ممارسة التوثيق في إطار تكوين تطبيقي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬معلومات املكتب املقرتح‪**:‬‬ ‫العنوان املهين املؤقت‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫نوع املكتب‪ ☐ :‬فردي ☐ مشرتك ☐ تابع ملوثق رئييس‬ ‫تاريخ بداية النشاط املؤقت‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املدة املطلوبة‪ ☐ :‬شهر ☐ ‪ 3‬أشهر ☐ ‪ 6‬أشهر ☐ أخرى‪......................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من املؤهالت القانونية‬ ‫☐ شهادة عدم االنتماء إلى هيئة مهنية أخرى‬ ‫☐ موافقة املوثق املرشف (إن ُو جد)‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني املنظمة ملهنة‬ ‫التوثيق خالل فرتة الرتخيص املؤقت‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬