استمارة تسجيل خبير قضائي جديد لدى المجلس القضائي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫مجلس قضائي‪..................................................... :‬‬ ‫نيابة الجمهورية ‪ /‬كتابة الضبط‬

‫استمارة تسجيل خبري قضائي جديد‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان املهين‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني املهين‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬املؤهالت العلمية واملهنية‪**:‬‬ ‫☐ شهادة جامعية في التخصص املطلوب‬ ‫☐ شهادة خربة مهنية ال تقل عن ‪ 5‬سنوات‬ ‫☐ شهادة تسجيل في هيئة مهنية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬التخصص املطلوب للتسجيل‪**:‬‬ ‫☐ هندسة مدنية ☐ محاسبة ☐ طب رشعي ☐ ميكانيك ☐ زراعة ☐ ترجمة محّل فة ☐ رقمية ☐‬ ‫أخرى‪......................... :‬‬

‫**‪ .4‬الجهة القضائية املراد التسجيل بها‪**:‬‬ ‫☐ محكمة ‪.....................................................‬‬ ‫☐ مجلس قضائي ‪.....................................................‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخ من الشهادات العلمية واملهنية‬ ‫☐ سرية ذاتية مفصلة‬ ‫☐ شهادة حسن السرية والسلوك‬ ‫☐ طلب خطي موجه إلى رئيس املجلس القضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬ترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم بأداء مهامي وفًق ا ألحكام القانون‬

‫املنظم ملهنة الخربة القضائية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬