طلب تأشيرة خاصة بالعودة النهائية إلى الجزائر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب تأشرية خاصة بالعودة النهائية إلى الجزائر‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬ن ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية فقط ☐ مزدوجة‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء صالحية الجواز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية الجزائرية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القنصلي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل العودة النهائية‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املتوقع للمغادرة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬وسيلة السفر‪ ☐ :‬طائرة ☐ باخرة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رشكة النقل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نقطة الوصول في الجزائر‪ ☐ :‬مطار الجزائر ☐ مطار وهران ☐ ميناء ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العنوان املستقبلي في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سيتم نقل أمتعة شخصية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل سيتم نقل مركبة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬أفراد العائلة املرافقني (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫| االسم الكامل | تاريخ امليالد | الصفة | رقم الجواز |‬ ‫|‪|-------------|--------|----------------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية الجزائرية أو شهادة امليالد‬ ‫☐ إثبات التسجيل القنصلي‬ ‫☐ تذكرة السفر أو إثبات الحجز‬ ‫☐ قائمة األمتعة أو الوثائق الجمركية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬

‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب تأشرية خاصة بالعودة النهائية إلى الجزائر‪ ،‬وأتعهد باستخدامها فقط لهذا‬ ‫الغرض‪ ،‬واحرتام اإلجراءات القانونية واإلدارية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح القنصلية أو الجمركية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪................................................ :‬‬