Demande de prolongation exceptionnelle de validité du passeport pour urgence

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Étrangères et de la Communauté Nationale à l’Étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

Demande de prolongation exceptionnelle de validité du passeport pour urgence

___N° de la demande : .......... / P.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° du passeport actuel - ___Date d’expiration du passeport : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’enregistrement consulaire (si disponible) - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Motif de la demande urgente de prolongation .2** Voyage urgent pour soins médicaux ☐ Décès d’un proche en Algérie ☐ Mission officielle ou professionnelle ☐ Raisons humanitaires ou familiales ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails du voyage ou de l’urgence .3** ..................................................... : Destination - ___Date prévue du départ : ___ / ___ / 20 - Moyen de transport : ☐ Avion ☐ Bateau ☐ Autres - ..................................................... : Compagnie de transport (si disponible) - Durée de prolongation demandée : .......... jours / semaines -

**: Pièces jointes .4** Copie du passeport expiré ☐ Document justifiant l’urgence (certificat médical, acte de décès, invitation officielle, etc.) ☐ Justificatif de réservation ou billet de voyage ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) demande une prolongation exceptionnelle de la validité de mon passeport pour raison urgente, et m’engage à l’utiliser uniquement à cette fin, à fournir tout document complémentaire requis par les services consulaires ou de sécurité, et à respecter les procédures

.légales en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet du consulat