Demande d’autorisation exceptionnelle de voyage pour raison urgente

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Étrangères et de la Communauté Nationale à l’Étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

Demande d’autorisation exceptionnelle de voyage pour raison urgente

___N° de la demande : .......... / A.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° du passeport ou de la carte d’identité - ..................................................... : N° d’enregistrement consulaire (si disponible) - ..................................................... : Adresse à l’étranger - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail - .......... : Qualité : ☐ Personne concernée ☐ Tuteur ☐ Mandataire ☐ Autres -

**: Motif du voyage urgent .2** Urgence médicale (soins indispensables) ☐ Décès d’un proche ☐ Accompagnement d’un malade ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails du voyage .3** ..................................................... : Destination - ___Date prévue du départ : ___ / ___ / 20 - Moyen de transport : ☐ Avion ☐ Bateau ☐ Autres - ..................................................... : Compagnie de transport (si disponible) - Durée prévue du séjour : .......... jours / semaines -

**: Informations sur la personne concernée par l’urgence (si applicable) .4** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance - Lien de parenté : ☐ Père ☐ Mère ☐ Fils/Fille ☐ Époux(se) ☐ Autres - ..................................................... : Lieu de résidence actuel - Nature de l’urgence : ☐ Maladie grave ☐ Décès ☐ Intervention chirurgicale ☐ Autres -

**: Pièces jointes .5** Certificat ou rapport médical détaillé ☐ Acte de décès (en cas de décès) ☐ Copie de la pièce d’identité ou du passeport du demandeur ☐ Justificatif de réservation ou billet de voyage (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres documents justificatifs ☐

**: Engagement .6** Je soussigné(e) demande une autorisation exceptionnelle de voyage pour raison urgente, et m’engage à l’utiliser uniquement à cette fin, à fournir tout document complémentaire requis par les services .consulaires ou de sécurité, et à respecter les procédures légales en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet du consulat