Demande de délivrance d’un laissez-passer pour raisons médicales urgentes

..................................................... : Nom complet ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : Nationalité ..................................................... : N° de passeport ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale (le cas échéant) ..................................................... : Adresse à l’étranger ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: À Monsieur/Madame Consul général de la République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... à

Objet : Demande de délivrance d’un laissez-passer pour raisons médicales urgentes

J’ai l’honneur de solliciter la délivrance d’un laissez-passer exceptionnel afin de pouvoir rentrer en : Algérie en urgence, pour des raisons médicales urgentes liées à Un rendez-vous médical urgent ☐ Une intervention chirurgicale ☐ L’accompagnement d’un ☐ ..................................................... : proche malade ☐ Autres

: Je déclare ne pas pouvoir utiliser mon passeport / visa actuellement en raison de Expiration ☐ Perte de documents ☐ Circonstances exceptionnelles ☐ ☐ ..................................................... : Autres

Je sollicite donc la délivrance d’un laissez-passer temporaire me permettant d’entrer en Algérie dans les plus brefs délais, tout en m’engageant à respecter les procédures sanitaires et administratives en .vigueur

: Je joins à cette demande les pièces suivantes

Certificat médical / Convocation hospitalière ☐ Copie de la pièce d’identité ou du passeport (le cas échéant) ☐ Billet de voyage (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres documents justificatifs ☐

.Veuillez agréer, Monsieur/Madame, l’expression de ma haute considération

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet