Demande de délivrance d’un passeport spécial pour personnes apatrides

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ou consulat Service : État civil / Passeports spéciaux

Demande de délivrance d’un passeport spécial pour personnes apatrides

___N° de la demande : .......... / P.A / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (si disponible) -

**: Situation juridique .2** Avez-vous déjà détenu une nationalité ? ☐ Oui ☐ Non - Êtes-vous enregistré comme apatride auprès d’un organisme officiel ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, précisez l’organisme Disposez-vous d’un titre de séjour en Algérie ? ☐ Oui ☐ Non - Type : ☐ Permanent ☐ Temporaire ☐ En cours de régularisation Avez-vous déjà obtenu un document de voyage temporaire ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, précisez le numéro et la date

**: Motif de la demande .3** Déplacement humanitaire ☐ Soins médicaux à l’étranger ☐ Études ou formation ☐ Raisons familiales ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Attestation d’enregistrement comme apatride (UNHCR ou autorité officielle) ☐ Copie du titre de séjour algérien ☐ Acte de naissance ou document d’identité (si disponible) ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Reçu de paiement des frais ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5**

Je soussigné(e) déclare être apatride et ne détenir aucune nationalité reconnue, et sollicite la délivrance d’un passeport spécial conformément à la législation algérienne et aux conventions .internationales, avec engagement de l’utiliser uniquement à des fins légales

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de la commune ou du consulat