Demande de délivrance d’un nouveau passeport après divorce (femmes)

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Service : État civil / Passeports biométriques

Demande de délivrance d’un nouveau passeport après divorce (femmes)

___N° de la demande : .......... / P.D / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations de la requérante .1** ..................................................... : Nom et prénom (après divorce) - ..................................................... : Nom et prénom avant divorce (si applicable) - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (si disponible) - Situation familiale actuelle : ☐ Divorcée - ___Date du divorce : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : N° du document de divorce - ..................................................... : Tribunal ayant prononcé le jugement -

**: Informations sur l’ancien passeport (si disponible) .2** ..................................................... : Numéro du passeport - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de délivrance - A-t-il été annulé ? ☐ Oui ☐ Non - .......... : Motif de l’annulation : ☐ Changement d’état civil ☐ Expiration ☐ Autres -

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Copie du jugement ou certificat de divorce ☐ Ancien passeport (si disponible) ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Reçu de paiement des frais ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .4** Je soussignée déclare que les informations fournies sont exactes, et sollicite la délivrance d’un nouveau passeport reflétant ma situation civile actuelle, conformément à la législation algérienne en .vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de la requérante Signature Cachet de la commune