Demande d’annulation de l’ancien passeport après délivrance du nouveau

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Service : État civil / Passeports biométriques

Demande d’annulation de l’ancien passeport après délivrance du nouveau

___N° de la demande : .......... / A.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (si disponible) - ..................................................... : Profession - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) -

**: Informations sur l’ancien passeport .2** ..................................................... : Numéro de l’ancien passeport - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de délivrance - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - Motif de l’annulation : ☐ Expiration ☐ Détérioration partielle ☐ Délivrance d’un nouveau - .......... : passeport ☐ Autres L’ancien passeport est-il joint à la demande ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Informations sur le nouveau passeport .3** ..................................................... : Numéro du nouveau passeport - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de délivrance -

**: Pièces jointes .4** Ancien passeport ☐ Copie du nouveau passeport ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Reçu de retrait du nouveau passeport ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) déclare avoir reçu un nouveau passeport et demande l’annulation de l’ancien .conformément aux procédures en vigueur, avec engagement de ne pas l’utiliser à des fins officielles

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de la commune