Demande d’autorisation de transit pour voyage humanitaire

..................................................... : Nom complet ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : Nationalité ..................................................... : N° de passeport ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale (le cas échéant) ..................................................... : Adresse à l’étranger ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail ..................................................... : Wilaya d’origine en Algérie

: À Monsieur/Madame Consul général de la République Algérienne / Directeur de la sûreté de wilaya / Wali de la wilaya ..................................................... de

Objet : Demande d’autorisation de transit pour voyage humanitaire

J’ai l’honneur de solliciter une autorisation exceptionnelle de transit vers l’Algérie dans le cadre : d’un voyage humanitaire, motivé par Urgence médicale ☐ Décès d’un proche ☐ Accompagnement d’un malade ☐ Situation ☐ ..................................................... : familiale critique ☐ Autres

: Je déclare ne pas pouvoir voyager par les voies ordinaires en raison de Suspension des vols ☐ Expiration des documents ☐ Circonstances exceptionnelles ☐ ☐ ..................................................... : Autres

Je sollicite donc la délivrance d’une autorisation temporaire ou d’un laissez-passer humanitaire, tout .en m’engageant à respecter les mesures sanitaires et administratives en vigueur

: Pièces jointes à cette demande

Copie du passeport ☐ Carte d’identité nationale (le cas échéant) ☐ Justificatif du motif humanitaire (certificat médical, acte de décès, invitation...) ☐ Billet de voyage (le cas échéant) ☐ Photos d’identité récentes ☐ ..................................................... : Autres ☐

.Veuillez agréer, Monsieur/Madame, l’expression de ma haute considération

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet