Demande d’autorisation de sortie du territoire national pour les étrangers

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction de la Réglementation de la Résidence des Étrangers ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

Demande d’autorisation de sortie du territoire national pour les étrangers

___N° de la demande : .......... / S.E / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’intéressé .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° du passeport - ___Date d’expiration du passeport : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : N° de la carte de résidence algérienne - ___Date d’expiration de la carte de résidence : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Adresse complète en Algérie - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Type de départ .2** Temporaire (court séjour) ☐ Définitif (départ permanent) ☐

**: Détails du voyage .3** ..................................................... : Destination - ___Date prévue du départ : ___ / ___ / 20 - Moyen de transport : ☐ Avion ☐ Bateau ☐ Autres - Point de sortie : ☐ Aéroport d’Alger ☐ Aéroport d’Oran ☐ Port ☐ Autres -

**: Pièces jointes .4** Copie du passeport ☐ Copie de la carte de résidence algérienne ☐ Billet de voyage ou justificatif de réservation ☐ Document justifiant le motif du départ (invitation, contrat de travail, etc.) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) demande une autorisation légale de sortie du territoire national algérien, et m’engage à l’utiliser uniquement pour le motif déclaré, à respecter les conditions de résidence et de départ, et .à fournir tout document complémentaire requis par les autorités compétentes

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’intéressé Signature Cachet de l’administration compétente