Demande de renouvellement du passeport en raison de détérioration

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Service : État civil / Passeports biométriques

Demande de renouvellement du passeport en raison de détérioration

___N° de la demande : .......... / P.R / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (si disponible) - ..................................................... : Profession - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) -

**: Informations sur le passeport détérioré .2** ..................................................... : Numéro du passeport - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de délivrance - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - Motif de la détérioration : ☐ Déchirure ☐ Couverture endommagée ☐ Page biométrique abîmée ☐ - .......... : Autres Le passeport est-il joint à la demande ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes .3** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Deux photos d’identité récentes ☐ Passeport original détérioré ☐ Reçu de paiement des frais ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .4** Je soussigné(e) déclare que les informations fournies sont exactes, que le passeport précédent est .détérioré, et sollicite son renouvellement conformément à la réglementation en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur

Signature Cachet de la commune