Demande de correction des données dans le passeport

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune Service : État civil / Passeports biométriques

Demande de correction des données dans le passeport

___N° de la demande : .......... / C.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (si disponible) - ..................................................... : Adresse complète -

**: Informations sur le passeport actuel .2** ..................................................... : Numéro du passeport - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de délivrance - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 -

**: Données à corriger .3** | Type de donnée | Donnée actuelle | Correction demandée | Pièce justificative | |----------------------|-----------------------------|---------------------------|-------------------------| | Nom et prénom | ................................ | ................................ | ☐ Acte de naissance ☐ | | Date de naissance | ................................ | ................................ | ☐ Acte de naissance ☐ | | Lieu de naissance | ................................ | ................................ | ☐ Acte de naissance ☐ | | Nationalité | ................................ | ................................ | ☐ Carte d’identité ☐ | | .................. ☐ | ................................ | ................................ | ............ : Autres ☐ |

**: Pièces jointes .4** Copie du passeport actuel ☐ Documents originaux justificatifs ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de naissance n°12 ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) déclare que les informations fournies sont exactes, et demande la correction des données mentionnées dans mon passeport conformément à la législation algérienne en vigueur, avec .engagement de présenter les originaux sur demande

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de la commune