استمارة طلب شهادة دفع الاشتراكات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للضمان االجتماعي لغري األجراء (‪ )CASNOS‬أو ‪CNAS‬‬ ‫استمارة طلب شهادة دفع االشرتاكات‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في الصندوق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬بطاقة الحرفي (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 نوع الشهادة املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ شهادة دفع موجهة لجهة معينة‬ ‫☐ شهادة دفع اشرتاكات سنوية ☐ شهادة دفع اشرتاكات شهرية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الفرتة املعنية‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫🔹 الغرض من الشهادة‪ ☐ :‬ملف إداري ☐ تأشرية ☐ صفقة عمومية‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ وصل آخر دفع‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو بطاقة الحرفي (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالح الصندوق إصدار شهادة دفع االشرتاكات للفرتة املذكورة أعاله‪ ،‬وأّرص ح أن املعلومات املقدمة‬ ‫صحيحة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬