Formulaire de demande d’examen radiographique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Formulaire de demande d’examen radiographique

......................... : N° de la demande ___Date de la demande : ___ / ___ / 20

**: Informations du patient** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° du dossier médical - ..................................................... : N° de la carte de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

**: Service demandeur** Médecin généraliste ☐ Médecin spécialiste ☐ Service des urgences ☐ ..................................................... : Autres ☐ ..................................................... : Nom du médecin ..................................................... : N° d’inscription professionnelle

**: Type d’examen demandé** Radiographie thoracique ☐ ..................................................... : Radiographie osseuse (préciser le membre) ☐ Radiographie abdominale ☐ Radiographie dentaire ☐ Radiographie articulaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Motif de l’examen / diagnostic recherché** ..........................................................................................

**: Remarques ou instructions particulières** Examen à effectuer en urgence ☐ Patient présentant une allergie ou une condition particulière ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature du médecin Cachet officiel de l’établissement