Demande de tenue d’une commission médicale exceptionnelle

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé Direction de l’Action Sociale et de la Solidarité Demande de tenue d’une commission médicale exceptionnelle

: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations sur le dossier médical 🔹 ..................................................... : N° du dossier - Type de situation médicale : ☐ Maladie chronique ☐ Handicap ☐ Accident de travail ☐ - ...................... : Autres ___Date du dernier examen du dossier : ___ / ___ / 20 - Instance ayant examiné le dossier : ☐ Commission médicale de wilaya ☐ Commission - ...................... : régionale ☐ Autres

: Motifs de la demande exceptionnelle 🔹 Situation médicale urgente ou nouvelle ☐ Recours urgent contre une décision antérieure ☐ Retard dans le traitement du dossier ☐ Demande administrative urgente (allocation, carte, orientation) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes 🔹 Rapports médicaux récents ☐ Certificat médical justificatif ☐ Copie de la décision précédente (le cas échéant) ☐ Correspondance administrative (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Demande du requérant 🔹 Je sollicite la programmation d’une commission médicale exceptionnelle pour l’examen de mon .dossier dans les plus brefs délais, compte tenu des éléments mentionnés ci-dessus

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)