Demande d’agrément pour l’ouverture d’un laboratoire d’analyses médicales

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Direction de la Santé de la wilaya de ......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

Objet : Demande d’agrément pour l’ouverture d’un laboratoire d’analyses médicales privé

J’ai l’honneur de solliciter l’obtention d’un agrément officiel pour l’ouverture d’un laboratoire privé d’analyses médicales, conformément à la législation en vigueur. Ci-joint les pièces justificatives .requises

: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse personnelle - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (le cas échéant) -

: Diplômes et qualifications 🔹 ...................... : Titre : ☐ Doctorat en médecine ☐ Diplôme en biologie médicale ☐ Autres - ..................................................... : Établissement de délivrance - ............ : Année d’obtention - ..................................................... : N° d’inscription à l’ordre professionnel -

: Informations sur le laboratoire à ouvrir 🔹 ..................................................... : Dénomination proposée - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Commune - Type de propriété : ☐ Location ☐ Propriété privée ☐ Cession légale - Superficie du local : ............ m² - Spécialités proposées : ☐ Biochimie ☐ Hématologie ☐ Microbiologie ☐ - ...................... : Autres

: Pièces jointes 🔹 Copie du diplôme ☐ Copie de la carte d’identité ☐ Acte de naissance ☐ Certificat de résidence ☐ Acte de propriété ou contrat de location ☐ Plan architectural du local ☐ Attestation de conformité de la Protection Civile ☐ Attestation d’inscription à l’ordre professionnel ☐

Reçu de paiement des frais de dossier ☐ Engagement à respecter la réglementation en vigueur ☐

.Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature