Formulaire de demande d’analyses biologiques complètes

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Formulaire de demande d’analyses biologiques complètes

......................... : N° de la demande ___Date de la demande : ___ / ___ / 20

**: Informations du patient** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° du dossier médical - ..................................................... : N° de la carte de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

**: Service demandeur** Médecin généraliste ☐ Médecin spécialiste ☐ Service des urgences ☐ ..................................................... : Autres ☐ ..................................................... : Nom du médecin ..................................................... : N° d’inscription professionnelle

**: Analyses demandées** Numération formule sanguine (NFS) ☐ Glycémie ☐ Bilan hépatique (ASAT, ALAT) ☐ Bilan rénal (Créatinine, Urée) ☐ Bilan lipidique (Cholestérol, Triglycérides) ☐ Analyse d’urine ☐ Analyse de selles ☐ Dépistage viral (Hépatites, VIH...) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Motif de l’analyse / diagnostic recherché** ..........................................................................................

**: Remarques ou instructions particulières** Jeûne requis avant l’analyse ☐ Analyse à effectuer en urgence ☐ Patient présentant une condition particulière ou chronique ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à

___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature du médecin Cachet officiel de l’établissement