Demande de renouvellement d’agrément d’une pharmacie privée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Direction de la Santé de la wilaya de ......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

Objet : Demande de renouvellement d’agrément d’une pharmacie privée

J’ai l’honneur de solliciter le renouvellement de l’agrément de ma pharmacie privée, dont les : informations sont les suivantes

: Informations sur le pharmacien titulaire 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° d’inscription à l’Ordre des pharmaciens - ..................................................... : Adresse personnelle - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (le cas échéant) -

: Informations sur la pharmacie 🔹 ..................................................... : Dénomination commerciale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de l’agrément précédent - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 -

: Motif du renouvellement 🔹 Expiration de l’agrément ☐ Modification administrative ou légale ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes 🔹 Copie de l’agrément précédent ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation d’inscription à l’Ordre des pharmaciens ☐ Attestation de conformité de la Protection Civile (si nécessaire) ☐ Reçu de paiement des frais de renouvellement ☐ ..................................................... : Autres ☐

.Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature