Demande d’agrément pour l’ouverture d’un dépôt pharmaceutique en gros

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Direction de la Santé de la wilaya de ......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

Objet : Demande d’agrément pour l’ouverture d’un dépôt pharmaceutique en gros

J’ai l’honneur de solliciter l’obtention d’un agrément officiel pour l’ouverture d’un dépôt destiné à la distribution en gros de médicaments et produits pharmaceutiques, conformément à la législation en .vigueur. Ci-joint les pièces justificatives requises

: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom / Dénomination sociale - Forme juridique : ☐ Personne physique ☐ Société ☐ Établissement - ..................................................... : N° du registre de commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse personnelle ou administrative - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

: Informations sur le dépôt 🔹 ..................................................... : Adresse complète du dépôt - ..................................................... : Commune - ..................................................... : Wilaya - Type de propriété : ☐ Propriété privée ☐ Location ☐ Cession légale - Superficie du dépôt : ............ m² - Équipements de stockage : ☐ Réfrigération ☐ Ventilation ☐ Rayonnage ☐ - ...................... : Autres Système de suivi et contrôle : ☐ Numérique ☐ Manuel ☐ Mixte -

: Pièces jointes 🔹 Copie du registre de commerce ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de conformité de la Protection Civile ☐ Attestation de conformité des services d’hygiène ☐ Acte de propriété ou contrat de location ☐ Plan architectural du dépôt ☐ Attestation d’inscription à l’Ordre des pharmaciens (le cas échéant) ☐ Reçu de paiement des frais de dossier ☐ Engagement à respecter la réglementation en vigueur ☐

.Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet officiel