Demande d’autorisation de mise sur le marché d’un complément nutritionnel à usage médical

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé Direction de la Pharmacie et des Équipements Médicaux ......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

Objet : Demande d’autorisation de mise sur le marché d’un complément nutritionnel à usage médical

J’ai l’honneur de solliciter une autorisation pour la mise sur le marché d’un complément nutritionnel destiné à soutenir la santé ou accompagner certaines situations cliniques, conformément .à la réglementation en vigueur

: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom commercial / Dénomination sociale - Forme juridique : ☐ Société ☐ Établissement ☐ Personne physique - ..................................................... : N° du registre de commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : Adresse administrative - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

: Informations sur le produit 🔹 ..................................................... : Nom commercial du complément - ...................... : Forme galénique : ☐ Gélules ☐ Comprimés ☐ Poudre ☐ Sirop ☐ Autres - ..................................................... : Ingrédients actifs - ..................................................... : Pays d’origine - ..................................................... : Laboratoire fabricant - Public cible : ☐ Adultes ☐ Enfants ☐ Sportifs ☐ Patients spécifiques - ..................................................... : Mode d’administration - ............ : Durée de validité - Conditions de conservation : ☐ Température ambiante ☐ Réfrigération ☐ - ...................... : Autres

: Pièces jointes 🔹 Certificat d’analyse d’un laboratoire agréé ☐ Attestation de conformité sanitaire ☐ Étiquette commerciale proposée ☐ Références ou études scientifiques ☐ Attestation d’enregistrement de l’entreprise ☐ Reçu de paiement des frais de dossier ☐ Engagement au respect de la réglementation en vigueur ☐

.Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet officiel