Avis de non-conformité d’un équipement médical

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Service des équipements / Commission de réception Avis de non-conformité d’un équipement médical

......................... : N° de l’avis 🔹 ___Date de rédaction : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Nom du fournisseur 🔹 ..................................................... : N° du marché ou de la commande 🔹 ..................................................... : Désignation de l’équipement 🔹 ..................................................... : Référence ou modèle 🔹 ..................................................... : N° de série (le cas échéant) 🔹 ___Date de réception : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Lieu d’installation 🔹

: Motif de non-conformité 🔹 Non-respect des spécifications techniques ☐ Dysfonctionnement à l’usage ☐ Détérioration physique ou composants endommagés ☐ Quantité ou pièces manquantes ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Description détaillée de l’observation 🔹 ..........................................................................................

: Décision du service ou de la commission 🔹 Rejet de l’équipement et retour au fournisseur ☐ Acceptation conditionnelle avec réparation ou remplacement ☐ Demande d’expertise complémentaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable ..................................................... : Qualité Signature Cachet officiel