Rapport de la commission médicale sur le renouvellement de l’allocation de handicap

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé Commission médicale spécialisée en handicap Rapport sur le renouvellement de l’allocation de handicap

......................... : N° du rapport ___Date de la réunion : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu ..................................................... : Service concerné

: Informations sur la personne concernée 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone -

: Informations sur le handicap 🔹 Type de handicap : ☐ Physique ☐ Auditif ☐ Visuel ☐ Mental ☐ Multiple ☐ Autres - Cause du handicap : ☐ Congénitale ☐ Acquise ☐ Maladie chronique ☐ Accident ☐ Autres - ___Date d’apparition du handicap : ___ / ___ / 20 - % ...................... : Taux d’invalidité précédent - % ...................... : Taux d’invalidité actuel (après évaluation) - : Impact sur la capacité fonctionnelle ou sociale - Léger ☐ Modéré ☐ Sévère ☐ Total ☐

: Résultats de l’examen médical 🔹 État stable ☐ Détérioration ☐ Amélioration partielle ☐ Rétablissement complet ☐ Suivi médical nécessaire ☐ Aucun suivi requis ☐ Éligible à la rééducation ou à l’intégration professionnelle ☐

: Décision finale de la commission 🔹 ...................... : Renouvellement de l’allocation pour une durée de ☐ Transformation en allocation permanente ☐ ..................................................... : Refus du renouvellement pour motif ☐ ...................... : Demande d’examen complémentaire ou réévaluation dans ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

: Membres de la commission médicale ..................................................... : Nom et prénom : ..................................................... Qualité - ..................................................... : Nom et prénom : ..................................................... Qualité -

..................................................... : Nom et prénom : ..................................................... Qualité -

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signatures Cachet officiel