Certificat de handicap reconnu par la commission médicale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé Commission médicale spécialisée en handicap Certificat de handicap reconnu

......................... : N° du certificat ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Lieu de délivrance

: Informations sur la personne concernée 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone -

: Informations sur le handicap 🔹 Type de handicap : ☐ Physique ☐ Auditif ☐ Visuel ☐ Mental ☐ Multiple ☐ - ...................... : Autres Cause du handicap : ☐ Congénitale ☐ Acquise ☐ Maladie chronique ☐ Accident ☐ Autres - ...................... : ___Date d’apparition du handicap : ___ / ___ / 20 - % ...................... : Taux d’invalidité estimé - : Impact sur la capacité fonctionnelle ou sociale - Léger ☐ Modéré ☐ Sévère ☐ Total ☐

: Décision médicale 🔹 Handicap reconnu officiellement par la commission médicale ☐ Éligible à la carte de handicapé ☐ Éligible aux aides techniques ou services spécialisés ☐ Éligible à l’orientation professionnelle ou scolaire ☐ Suivi médical régulier nécessaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 : Membres de la commission médicale ..................................................... : Nom et prénom : ..................................................... Qualité - ..................................................... : Nom et prénom : ..................................................... Qualité - ..................................................... : Nom et prénom : ..................................................... Qualité - Signatures Cachet officiel