Formulaire de demande d’indemnité de maladie – Non-salariés (CASNOS)

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale de Sécurité Sociale des Non-Salariés (CASNOS) Formulaire de demande d’indemnité de maladie

: Informations sur le titulaire de l’activité 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° d’affiliation CASNOS - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : Nature de l’activité - ..................................................... : Adresse professionnelle - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations sur l’arrêt d’activité 🔹 ___Date de début de l’arrêt : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin estimée : ___ / ___ / 20 - ...................... : Nombre de jours - Motif de l’arrêt : ☐ Maladie ordinaire ☐ Maladie chronique ☐ Accident ☐ - ...................... : Autres

: Pièces jointes 🔹 Certificat médical original précisant la période ☐ Attestation d’arrêt d’activité signée par le médecin ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation d’affiliation en cours de validité ☐ Reçu du dernier paiement de cotisation ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et demande l’étude de mon dossier d’indemnité .de maladie conformément à la réglementation en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)