Demande d’autorisation d’importation de médicaments pour maladies rares

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé Direction de la Pharmacie et des Équipements Médicaux ......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

Objet : Demande d’autorisation exceptionnelle d’importation de médicaments destinés au traitement de maladies rares

J’ai l’honneur de solliciter une autorisation exceptionnelle pour l’importation de médicaments non disponibles sur le marché national, destinés au traitement de pathologies rares, conformément à la .réglementation en vigueur

: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom / Dénomination sociale - Forme juridique : ☐ Personne physique ☐ Société ☐ Établissement pharmaceutique - ..................................................... : N° du registre de commerce - ..................................................... : N° d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse administrative - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

: Informations sur le médicament à importer 🔹 ..................................................... : Nom commercial - ..................................................... : Dénomination commune internationale - ...................... : Forme pharmaceutique : ☐ Comprimés ☐ Injectables ☐ Solution ☐ Autres - ..................................................... : Dosage - ..................................................... : Pays d’origine - ..................................................... : Laboratoire fabricant - ..................................................... : N° d’enregistrement international (le cas échéant) - ...................... : Quantité demandée - Motif de l’importation : ☐ Urgence médicale ☐ Absence d’alternative locale ☐ Prescription - médicale ciblée Pathologie concernée : ..................................................... (selon la classification des maladies rares) -

: Pièces jointes 🔹 Ordonnance médicale émanant d’un spécialiste ☐ Rapport médical détaillé ☐ Attestation de non disponibilité locale ☐ Attestation d’enregistrement de l’établissement pharmaceutique ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Reçu de paiement des frais de dossier ☐ ..................................................... : Autres ☐

.Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature et cachet officiel