Demande d’agrément pour l’ouverture d’une pharmacie privée

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Direction de la Santé de la wilaya de ......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

Objet : Demande d’agrément pour l’ouverture d’une pharmacie privée

J’ai l’honneur de solliciter auprès de votre haute bienveillance l’obtention d’un agrément pour l’ouverture d’une pharmacie privée, conformément à la législation en vigueur. Ci-joint les pièces .justificatives requises

: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : Nationalité - ____ / ___ / ___ : N° de la carte d’identité nationale : .............................. délivrée le - ..................................................... : Adresse personnelle - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (le cas échéant) -

: Diplômes 🔹 Titre : ☐ Doctorat en pharmacie ☐ Diplôme équivalent - ..................................................... : Établissement de délivrance - ............ : Année d’obtention -

: Informations sur la pharmacie à ouvrir 🔹 ..................................................... : Adresse proposée - ..................................................... : Commune - ..................................................... : Wilaya - Type de propriété : ☐ Location ☐ Propriété privée ☐ Cession légale - Superficie du local : ............ m² - Une demande a-t-elle déjà été déposée pour cette adresse ? ☐ Oui ☐ Non -

: Pièces jointes 🔹 Copie du diplôme ☐ Copie de la carte d’identité ☐ Acte de naissance ☐ Certificat de résidence ☐ Acte de propriété ou contrat de location ☐ Plan architectural du local ☐ Attestation de conformité de la Protection Civile ☐ Attestation d’inscription à l’Ordre des pharmaciens ☐ Reçu de paiement des frais de dossier ☐ Engagement à respecter la réglementation en vigueur ☐

.Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature