Demande de virement d’indemnité sur compte bancaire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés (CNAS) Demande de virement d’indemnité sur compte bancaire / postal

: Informations sur le bénéficiaire 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Type d’indemnité à virer 🔹 Indemnité de maladie ☐ Prime de naissance ☐ Incapacité temporaire ☐ Allocation de ☐ ...................... : décès ☐ Retraite ☐ Autres

: Informations sur le compte 🔹 Type de compte : ☐ CCP ☐ Compte bancaire - ..................................................... : N° de compte - ..................................................... : Nom de la banque / bureau de poste - ..................................................... : Code RIB / RIP - ___Date d’ouverture du compte : ___ / ___ / 20 -

: Pièces jointes 🔹 Relevé d’identité bancaire (RIB ou RIP) ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la carte Chifa (le cas échéant) ☐ Attestation de travail ou d’affiliation (si exigée) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je certifie que les informations fournies sont exactes et demande le virement de mes indemnités sur .le compte mentionné ci-dessus

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)