Demande de réexamen du dossier de maladie chronique

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé Direction de l’Action Sociale et de la Solidarité Demande de réexamen du dossier de maladie chronique

: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations sur le dossier médical 🔹 ..................................................... : N° du dossier - ..................................................... : Type de maladie chronique - ___Date du dernier examen du dossier : ___ / ___ / 20 - Instance ayant examiné le dossier : ☐ Commission médicale de wilaya ☐ Commission - ...................... : régionale ☐ Autres

: Motifs de la demande 🔹 Aggravation ou évolution de l’état de santé ☐ Refus antérieur jugé injustifié ☐ Étude incomplète du dossier médical ☐ Renouvellement de l’allocation ou de la carte ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes 🔹 Rapports médicaux récents ☐ Certificat médical justificatif ☐ Imageries ou analyses ☐ Copie de la décision précédente (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Demande du requérant 🔹 Je sollicite la révision de mon dossier médical relatif à la maladie chronique, et joins les documents .justificatifs à l’appui de ma demande

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)