Formulaire de demande de nouvelle carte d’assurance en remplacement d’une carte perdue

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés (CNAS) Formulaire de demande de nouvelle carte d’assurance en remplacement d’une carte perdue

: Type de demande 🔹 ...................... : Perte ☐ Vol ☐ Détérioration ☐ Autres ☐

: Informations sur le bénéficiaire 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Situation professionnelle 🔹 ...................... : Travailleur salarié ☐ Retraité ☐ Ayant droit ☐ Autres ☐ ..................................................... : Nom de l’entreprise (le cas échéant) - ..................................................... : N° d’affiliation CNAS -

___Date de perte de la carte : ___ / ___ / 20 🔹 ___Déclaration de perte effectuée ? ☐ Oui ☐ Non Date de déclaration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Carte utilisée par un tiers ? ☐ Oui ☐ Non Remarques -

: Pièces jointes 🔹 Copie de la carte d’identité nationale ☐ Déclaration de perte légalisée ☐ Attestation de travail ou d’affiliation ☐ Photo d’identité récente ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et demande l’établissement d’une nouvelle .carte d’assurance conformément à la réglementation en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)