Formulaire de demande d’indemnisation pour accident de travail

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés (CNAS) Formulaire de demande d’indemnisation pour accident de travail

: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations sur l’accident 🔹 ___Date de l’accident : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de l’accident - : Description succincte de l’accident - ..........................................................................................

: Informations sur l’employeur 🔹 ..................................................... : Dénomination commerciale - ..................................................... : N° d’enregistrement légal - ..................................................... : Adresse - ...................... : Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Autres -

: Informations sur les soins 🔹 ___Date de début d’incapacité temporaire : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin (le cas échéant) : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Établissement de soins - ..................................................... : Type de blessure - Intervention chirurgicale ? ☐ Oui ☐ Non - Séquelles permanentes ? ☐ Oui ☐ Non ☐ En cours d’évaluation -

: Pièces jointes 🔹 Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat médical initial ☐ Certificat de guérison ou d’invalidité ☐ Déclaration d’accident de travail de l’employeur ☐ Factures de soins ou de transport (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et demande l’étude de mon dossier pour .l’indemnisation conformément à la réglementation en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)