Déclaration d’accident de travail

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale ..................................................... : Entreprise Déclaration d’accident de travail

: Informations sur l’entreprise 🔹 ..................................................... : Dénomination commerciale - ..................................................... : N° d’enregistrement légal - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - ...................... : Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Mixte ☐ Autres -

: Informations sur le travailleur concerné 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - ..................................................... : Poste / fonction - ____ / ___ / ___ : Date d’embauche - ..................................................... : Unité / service -

: Détails de l’accident 🔹 ............ Date et heure de l’accident : ___ / ___ / 20___ à - ..................................................... : Lieu de l’accident - : Description succincte de l’accident - ..........................................................................................

: Résultats initiaux 🔹 Type de lésion : ☐ Physique ☐ Psychologique ☐ Mixte - Gravité : ☐ Légère ☐ Moyenne ☐ Grave - Le travailleur a-t-il été transféré vers un établissement de santé ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Nom de l’établissement (le cas échéant) -

: Mesures initiales prises 🔹 Premiers secours administrés ☐ Information des services CNAS ☐ Ouverture d’une enquête interne ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant

..................................................... : Qualité Signature et cachet officiel