Fiche d’examen d’aptitude au travail

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale ..................................................... : Entreprise ..................................................... : Médecin du travail Fiche d’examen d’aptitude au travail

: Informations sur le travailleur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Poste / fonction - ____ / ___ / ___ : Date d’embauche - ..................................................... : Unité / service -

: Motif de l’examen 🔹 Examen préalable à l’embauche ☐ Examen périodique ☐ Suite à un accident de travail ☐ À ☐ ...................... : la demande du travailleur ☐ Autres

: Données de l’examen médical 🔹 ___Date de l’examen : ___ / ___ / 20 - ...................... : Tension artérielle : ...................... Pouls - ...................... : Taille : ...................... Poids - État général : ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Nécessite un suivi - : Observations du médecin - ..........................................................................................

: Évaluation de l’aptitude au travail 🔹 Apte sans restriction ☐ Apte avec précautions ☐ Inapte temporairement ☐ Inapte définitivement (à orienter vers la commission d’invalidité) ☐

: Recommandations complémentaires 🔹 Examen spécialisé complémentaire ☐ Changement de poste ou de tâches ☐ Suivi médical périodique ☐ ..................................................... : Autres ☐

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature du médecin Cachet officiel