Formulaire de demande d’immatriculation au régime de sécurité sociale des non-salariés – secteur agricole (CASNOS)

République Algérienne Démocratique et Populaire Caisse Nationale de Sécurité Sociale des Non-Salariés (CASNOS) ___________ : Agence de Wilaya

Formulaire de demande d’immatriculation Régime de sécurité sociale des non-salariés – secteur agricole

**: Informations personnelles** ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ................................................................. : Adresse complète ___________ : Commune : ___________ / Wilaya ........................................ : Téléphone ........................................... : E-mail .......... : Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Autre .......... : Nombre de personnes à charge

**: Informations professionnelles** Activité principale : ☐ Agriculture ☐ Élevage ☐ Apiculture ☐ Arboriculture ☐ Mixte ___Date de début d’activité : ___ / ___ / 20 ___________ Localisation de l’exploitation : Commune ___________ / Zone ___________ / Douar .......... : Statut foncier : ☐ Propriété privée ☐ Concession ☐ Location ☐ Autre Superficie exploitée : .......... hectares ..................................................... : N° de la Carte du Fellah (si disponible) ..................................................... : NIF ou NIA

**: Engagement du déclarant** Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des informations fournies et m’engage à respecter les obligations liées au régime de sécurité sociale des non-salariés. Je demande mon immatriculation .auprès de la CASNOS en tant qu’agriculteur actif

**: Pièces à joindre** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Carte du Fellah ou attestation d’activité agricole ☐ Justificatif de propriété ou contrat de concession/location ☐ Photo d’identité récente ☐ ..................................................... : Autres ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature du demandeur Cachet (si disponible)