Formulaire de demande d’indemnité de naissance

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés (CNAS) Formulaire de demande d’indemnité de naissance

: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Sexe : ☐ Féminin (assurée) ☐ Masculin (époux assuré) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations sur la naissance 🔹 ___Date de naissance : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Lieu de naissance - Type d’accouchement : ☐ Naturel ☐ Césarienne - Nombre d’enfants : ☐ Un seul ☐ Jumeaux ☐ Plus - ..................................................... : Nom(s) complet(s) du/des nouveau-né(s) - ..................................................... : N° de l’acte de naissance - ..................................................... : N° de l’acte de vie collective (le cas échéant) -

: Situation professionnelle 🔹 ...................... : Travailleuse salariée ☐ Épouse d’un salarié ☐ Retraitée ☐ Autres ☐ ..................................................... : Nom de l’entreprise - ..................................................... : N° d’affiliation CNAS -

: Pièces jointes 🔹 Acte de naissance original du nouveau-né ☐ Acte de vie collective (en cas de jumeaux ou plus) ☐ Attestation de travail ou d’affiliation ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Reçu de paiement des frais de dossier (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et demande à bénéficier de l’indemnité de .naissance conformément à la réglementation en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)