Formulaire de demande d’indemnité de maladie

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés (CNAS) Formulaire de demande d’indemnité de maladie

: Informations sur le travailleur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations sur l’employeur 🔹 ..................................................... : Nom de l’entreprise - ..................................................... : N° d’affiliation CNAS - ..................................................... : Nature de l’activité - ..................................................... : Adresse professionnelle -

: Informations sur l’incapacité temporaire 🔹 Motif de l’arrêt : ☐ Maladie ordinaire ☐ Maladie chronique ☐ Accident non professionnel - ___Date de début de l’arrêt : ___ / ___ / 20 - ___Date de fin de l’arrêt : ___ / ___ / 20 - ...................... : Nombre de jours d’arrêt - Déclaration d’incapacité antérieure : ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Médecin traitant - ..................................................... : Établissement de santé -

: Pièces jointes 🔹 Certificat médical initial ☐ Certificat de prolongation (le cas échéant) ☐ Attestation d’arrêt de travail ☐ Attestation de travail ou d’affiliation ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et demande à bénéficier de l’indemnité de .maladie conformément à la réglementation en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)