Formulaire de demande d’hospitalisation

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Formulaire de demande d’hospitalisation

......................... : N° de la demande ___Date de la demande : ___ / ___ / 20

: Informations du patient 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : N° du dossier médical - ..................................................... : N° de la carte de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

: Service demandeur 🔹 ..................................................... : Nom du médecin traitant - ..................................................... : N° d’inscription professionnelle - ..................................................... : Spécialité - ..................................................... : Établissement de santé -

: Motif de la demande d’hospitalisation 🔹 Traitement en hospitalisation ☐ Intervention chirurgicale ☐ Surveillance médicale continue ☐ Isolement sanitaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Service proposé pour l’hospitalisation 🔹 Médecine générale ☐ Chirurgie ☐ Cardiologie ☐ Pédiatrie ☐ Infectiologie ☐ ☐ ...................... : Autres

: Résumé de la situation médicale 🔹 ..........................................................................................

: Examens joints 🔹 ...................... : Analyses biologiques ☐ Radiographies ☐ Rapport médical ☐ Autres ☐

: Remarques ou instructions particulières 🔹 ..........................................................................................

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20

..................................................... : Signature du médecin traitant Cachet officiel de l’établissement