استمارة طلب تأشيرة دراسية قصيرة المدى

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫استمارة طلب تأشرية دراسية قصرية املدى‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 القنصلية ‪ /‬السفارة املعنية‪..................................................... :‬‬

‫**البيانات الشخصية‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**البيانات الدراسية‪**:‬‬

‫‪ -‬املؤسسة التعليمية املستقبلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع التكوين ‪ /‬الدراسة‪ ☐ :‬جامعي ☐ مهين ☐ تكوين قصري ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬مدة الدراسة‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬لغة الدراسة‪ ☐ :‬فرنسية ☐ إنجلزيية ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك الحصول على تأشرية دراسية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫إذا نعم‪ ،‬يرجى ذكر البلد والسنة‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ شهادة التسجيل أو القبول من املؤسسة التعليمية‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو جامعية حديثة‬ ‫☐ كشف النقاط األخري‬ ‫☐ شهادة عدم ممانعة من ولي األمر (إن اقتىض األمر)‬ ‫☐ إثبات املوارد املالية أو التكفل‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬