طلب بطاقة إقامة للطلبة الأجانب

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫مصلحة األجانب واإلقامة‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب بطاقة إقامة للطلبة األجانب‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬ط ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الطالب األجنيب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع التأشرية‪ ☐ :‬دراسية ☐ مؤقتة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التأشرية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول إلى الجزائر‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املؤسسة التعليمية‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املؤسسة‪ ☐ :‬جامعة ☐ معهد ☐ مدرسة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل الجامعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬السنة الدراسية الحالية‪ ☐ :‬أولى ☐ ثانية ☐ ثالثة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني املهين‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ بطاقة إقامة ألول مرة‬ ‫☐ تجديد بطاقة إقامة‬ ‫☐ تعديل بيانات البطاقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من التأشرية الدراسية‬

‫☐ شهادة تسجيل جامعي أو شهادة مدرسية‬ ‫☐ شهادة اإلقامة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬ ‫☐ وصل دفع الرسوم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب إصدار بطاقة إقامة دراسية وفًق ا للترشيعات الجزائرية‬ ‫املعمول بها‪ ،‬مع االلزتام بإبالغ الجهات املختصة بأي تغيري في وضعييت الدراسية أو القانونية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم الطالب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املؤسسة التعليمية وختم مصلحة األجانب‬