طلب بطاقة إقامة لعامل أجنبي في مؤسسة جزائرية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫مصلحة األجانب واإلقامة‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬

‫طلب بطاقة إقامة لعامل أجنيب في مؤسسة جزائرية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات العامل األجنيب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الحالي في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع التأشرية‪ ☐ :‬عمل ☐ مؤقتة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التأشرية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول إلى الجزائر‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املؤسسة الجزائرية املستقِبلة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط االقتصادي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املدير أو املسؤول القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني املهين‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع الطلب‪**:‬‬ ‫☐ بطاقة إقامة ألول مرة‬ ‫☐ تجديد بطاقة إقامة‬ ‫☐ تعديل بيانات البطاقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من التأشرية‬

‫☐ شهادة عمل أو عقد توظيف‬ ‫☐ شهادة تسجيل املؤسسة‬ ‫☐ شهادة اإلقامة‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬ ‫☐ وصل دفع الرسوم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب إصدار بطاقة إقامة وفًق ا للترشيعات الجزائرية املعمول‬ ‫بها‪ ،‬مع االلزتام بإبالغ الجهات املختصة بأي تغيري في وضعييت املهنية أو القانونية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم العامل األجنيب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املؤسسة وختم مصلحة األجانب‬