Demande de visa de transit maritime

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Étrangères et de la Communauté Nationale à l’Étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

Demande de visa de transit maritime

___N° de la demande : .......... / V.T.M / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° du passeport - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - Profession ou qualité : ☐ Marin ☐ Membre d’équipage ☐ Passager ☐ Autres - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Détails du transit maritime .2** ..................................................... : Nom du navire ou transporteur - ..................................................... : N° de voyage ou identifiant maritime - ..................................................... : Port d’entrée en Algérie - ___Date d’arrivée : ___ / ___ / 20 - ___Date de départ : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Destination finale après le transit - Motif du transit : ☐ Escale technique ☐ Changement d’équipage ☐ Transit temporaire ☐ - .......... : Autres

**: Pièces jointes .3** Copie du passeport ☐ Photo d’identité récente ☐ Itinéraire ou document de navigation ☐ Lettre de la compagnie maritime ou de l’agent ☐ Assurance voyage ou couverture médicale ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .4** Je soussigné(e) déclare que les informations fournies sont exactes, et sollicite un visa de transit maritime conformément à la législation algérienne en vigueur, avec engagement de respecter la .durée du transit autorisé

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur

Signature Cachet du consulat