استمارة طلب التأشيرة

وثيقة «استمارة طلب التأشيرة». تضم حوالي 3 صفحة. ‫الجمهوريــــــــة الجـزائــــــــرية الديمقـــراطيــــــــــة الشعبيــــــــــة‬ ‫واليــــة ‪.................. :‬‬ ‫الدائرة االداريــة ‪/‬دائــرة ‪....................:‬‬ ‫استمارة طلــب التأشيــــــرة‬ ‫اطار مخصص لالدارة‬ ‫طلــب التأشيــــــرة‬ ‫الموافقة رقم ‪.………………………. :‬‬ ‫الذهاب و االياب‬ ‫‪‬‬ ‫مقدمة يوم‪………………………….. :‬‬ ‫‪ ‬تمديد االقامة‬ ‫صالحة لسفر أو عدة أسفار‪……………..:‬‬ ‫‪ ‬الذهاب النهائي‬ ‫المدة‪………..………………………:‬‬ ‫االتجاه ‪................................................:‬‬ ‫االسم‪……………………………………………………………………………………..:‬‬ ‫االسم العائلي للمرأة‪…………………………………………………………………………:‬‬ ‫اللقب‪……………………………………………………………………………………..:‬‬ ‫تاريخ و مكان الميالد‪..………………………………………………………………………:‬‬ ‫ابن ‪……………..……………………………..:‬و‪………………………………………:‬‬ ‫الجنسية األصلية‪……………………………………………………………………………:‬‬ ‫الجنسية الحالية‪…...………………………………………………………………………..:‬‬ ‫العنوان في الجزائر‪………………………………………………………………………….:‬‬ ‫المهنة‪…………………………………………………………………………………….:‬‬ ‫تاريخ الدخول الى الجزائر‪…………………………………………………………………….:‬‬ ‫رقم جواز السفر ‪…………………………………:‬صادر يوم‪....……………………………..:‬‬ ‫من طرف‪ ………………………………………:‬صالح الى‪....……………………………..:‬‬ ‫تاريخ الخروج‪...……………………………………………………………………………:‬‬ ‫مكان الخروج‪………………………………………………………………………………:‬‬ ‫المكان المقصود (االتجاه)‪……………………………………………………………………:.‬‬ ‫تاريخ العودة‪………………………………………………………………………………:‬‬ ‫الحالة العائلية‪……………………………………………………………………………...:‬‬ ‫عدد االطفال‪………………………………………………………………………………..:‬‬ ‫السن‪……………………………………………………………………………………..:‬‬ ‫عدد األطفال الذين سيرافقونك في السفر‪………………………………………………………...:‬‬ ‫أسباب السفر‪………………………………………………………………………………:‬‬ ‫ان امضائي يلزم مسؤوليتي و يجعلني موضوع المتابعات المقررة من طرف القانون اذا كانت هناك تصريحات‬ ‫مزيفة‪.‬‬ ‫حرر بـ ‪ .........................‬في ‪.................................‬‬ ‫امضاء المعني باألمر‬ ‫اطار مخصص لالدارة‬ ‫األوراق المقدمة‪………………………………………………………………….:‬‬ ‫بطاقة االقامة (الوصل) رقم‪………………………………………………………..:‬‬ ‫صالحة من‪……………………...........:‬الى‪……………………………………..:‬‬ ‫الصادرة عن‪……………………………………………………………………:‬‬ ‫سلم يوم‪………………………:‬‬ ‫من طرف السيد(ة)‪……………....:‬‬ Sureté de Wilaya de :…………………………… Sureté de Daïra/CA de :………………………… Demande de Visa  Sortie et retour  Sortie définitive  Prolongation Nom :……………………………………………. Née :………………………………. Prénoms :……………………………………………………………………………… Date et lieu de naissance :…………………………………………………………….. Nationalité actuelle :…………………… Nationalité d’origine :…………………… Profession :…………………………………………………………………………….. Carte de résident n° :…………………………….Délivrée le :…………………….... Par :……………………………………………….Valable au :…………………….... Passeport n° :……………………………………..Délivré le :……………………….. Situation familiale :…………………………………………………………………… Nombre d’enfants :……………………………………………………………………. Age :……………………………………………………………………………………. Point de sortie :………………………………………………………………………... Destination :……………………………………...Date de sortie :………………….... Motif de voyage*  Voyage pour affaires  Raisons familiales  Déplacement administratif  Autre Précisez : …………………………………………………………………………... * Joindre les pièces justificatives A : . ………….. Le : ………………….. Le Commissaire de police

• 1استمارة طلب التأشيرة