طلب تأشيرة عبور بحري (Maritime Transit)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الخارجية والجالية الوطنية بالخارج‬ ‫القنصلية الجزائرية بـ‪..................................................... :‬‬

‫طلب تأشرية عبور بحري (‪)Maritime Transit‬‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ع‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املهنة أو الصفة‪ ☐ :‬بّح ار ☐ عضو طاقم ☐ مسافر ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الرحلة البحرية‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم السفينة أو الناقلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرحلة أو التعريف البحري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ميناء الدخول إلى الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوصول‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ املغادرة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الوجهة النهائية بعد العبور‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الغرض من العبور‪ ☐ :‬توقف تقين ☐ تبديل طاقم ☐ عبور مؤقت ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ صورة شمسية حديثة‬ ‫☐ جدول الرحلة أو وثيقة املالحة‬ ‫☐ رسالة من الرشكة البحرية أو الوكيل‬ ‫☐ تأمني سفر أو تغطية صحية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب تأشرية عبور بحري وفًق ا للترشيعات الجزائرية املعمول‬ ‫بها‪ ،‬مع االلزتام بعدم تجاوز مدة العبور املحددة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم القنصلية‬