طلب تسجيل في قائمة العودة إلى الوطن

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫الجنسية‪ :‬جزائرية‬ ‫رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫الوضعية العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مزتوج مع أطفال ☐ أخرى‬ ‫عدد املرافقني (إن ُو جد)‪............ :‬‬ ‫العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية األصلية في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان املقرتح للحجر الصحي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫القنصل العام للجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية بـ ‪.....................................................‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب تسجيل في قائمة العودة إلى أرض الوطن‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد تسجيلي ضمن قائمة املواطنني الجزائريني الراغبني في العودة‬ ‫إلى أرض الوطن‪ ،‬وذلك نظًرا للظروف التالية‪:‬‬ ‫☐ انتهاء اإلقامة ‪ /‬التأشرية ☐ فقدان العمل ☐ ظروف صحية ☐ ظروف عائلية ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُأّرص ح أنين على استعداد الحرتام اإلجراءات الصحية واإلدارية املعمول بها‪ ،‬بما في ذلك الحجر الصحي اإلجباري‬ ‫عند الوصول‪ ،‬إن اقتىض األمر‪.‬‬

‫أرفق بهذا الطلب‪:‬‬

‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ وثائق تثبت الوضعية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ صور شمسية حديثة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬