طلب استخراج وثيقة مرور لأغراض طبية عاجلة

‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان بالخارج‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫القنصل العام للجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية بـ ‪.....................................................‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب استخراج وثيقة مرور ألغراض طبية عاجلة‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد تمكيين من وثيقة مرور استثنائية للعودة إلى أرض الوطن‪ ،‬وذلك‬ ‫بسبب حالة طبية عاجلة تتطلب حضوري ‪ /‬عالجي في الجزائر‪ ،‬واملتمثلة في‪:‬‬ ‫☐ موعد طيب مستعجل ☐ عملية جراحية ☐ مرافقة مريض من العائلة ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫ُأّرص ح أنين غري قادر حالًي ا على استخدام جواز السفر ‪ /‬التأشرية بسبب‪:‬‬ ‫☐ انتهاء الصالحية ☐ فقدان الوثائق ☐ ظروف استثنائية ☐‬ ‫أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وأطلب من مصالحكم املحرتمة إصدار وثيقة مرور مؤقتة (‪ )Laissez-passer‬تسمح لي بالدخول إلى الجزائر في أقرب‬ ‫اآلجال‪ ،‬مع االلزتام باإلجراءات الصحية واإلدارية املعمول بها‪.‬‬

‫أرفق بهذا الطلب الوثائق التالية‪:‬‬

‫☐ شهادة طبية ‪ /‬موعد استشفائي‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو جواز السفر (إن ُو جد)‬ ‫☐ تذكرة سفر (إن ُو جدت)‬ ‫☐ وثائق داعمة أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬